La inoculación del veneno

    Se produce por la mordedura que se origina al intentar coger estos reptiles, pero también se puede dar de manera imprevista, accidental. Solo es probable que se produzca en los meses de verano, ya que hibernan. Probablemente menos de 50% de las mordeduras se asocian a la inyección del veneno.

 

    Por lo general, este tipo de mordeduras son frecuentes y graves en algunas zonas geográficas, pero afortunadamente la mortalidad es escasa, estando por debajo del 1%.

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    La gravedad de la mordedura está en relación con la potencia del veneno, la cantidad del mismo y el peso, patología previa y zona de la inoculación de la persona afectada. Siendo lógicamente más grave en niños y aún más en lactantes, puede ser peligrosa en ancianos y personas inmunodeprimidas.

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    No todas las mordeduras de víbora son venenosas. Aproximadamente los vipéridos sólo logran inyectar veneno en uno de cada dos ataques.

 Síntomas que provoca

    El miedo y la aprensión, en muchos pacientes, son responsables de manifestaciones clínicas difíciles de distinguir de las causadas por el propio veneno (nerviosismo, agitación, temblores, parestesias por hiperventilación, taquicardia, sequedad bucal, sudoración, diarrea, dolores variados ...). Estas manifestaciones pueden presentarse aunque la serpiente no sea venenosa.

Síntomas locales

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       La huella de la mordedura suele ser dos pinchazos separados entre 6 y 10 mm. Dolor inmediato y de intensidad variable en el lugar de la mordedura.
Entre 15 y 30 minutos aparece la zona amoratada y al cabo de una hora surge gran inflamación, que en ocasiones se extiende hasta la raíz del miembro afectado.
     Secundariamente puede darse necrosis, casi siempre superficial, en la zona mordida. La regresión de la inflamación es lenta y puede durar varias semanas.

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Síntomas generales

        Se producen manifestaciones digestivas, como vómitos, dolor abdominal, diarrea, sed intensa y tendencia al shock. Las formas mas graves no son frecuentes, pero se pueden producir en niños de corta edad, tras la mordedura con inyección intravascular de veneno o mordedura a nivel de cabeza o cuello. Estas formas presentan inflamación grave y extensa con situación de shock y aparición de hemorragias. En ocasiones puede producirse una depresión neurológica, aunque es raro el coma. También pueden aparecer arritmias cardíacas, cefaleas, trastornos respiratorios y otras sintomatologías de gravedad. Este grave cuadro suele durar 36 horas de evolución y con frecuencia son los que producen casos mortales.

 

 Primeros auxilios

    El tratamiento a instaurar incluye las siguientes medidas:

          - Reposo de la victima, tranquilizarle informándole que las serpientes españolas no son muy peligrosas, e inmovilizar la parte afectada en una postura cómoda. Es aconsejable matar el animal (evitando ser mordido) para poderlo transportar junto con el accidentado, con la finalidad de determinar el tipo de ofidio de que se trate, así como su peligrosidad. En la medida de lo posible no aplaste la cabeza del mismo, pues ahí residen gran parte de las características morfológicas que le identifican.

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          - Desinfección de la herida utilizando antisépticos locales.

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      - Colocación de una ligadura que comprima ligeramente el miembro afectado por la picadura por encima del lugar de inoculación del veneno. Dicho torniquete se podrá mantener como máximo dos horas, aflojándolo 30 segundos cada 10 minutos. En caso de mordeduras sobre cara, cabeza o cuello se realizará una presión firme y uniforme sobre la herida para retardar la absorción del veneno. Las ligaduras deberán realizarse con una banda de unos 5 a 10 cm. de ancho que imposibilite la circulación superficial pero no la profunda. Verifique siempre que haya pulso por debajo de la banda y quítela si el miembro se pone morado o se hincha en exceso.

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          - La incisión de la zona mordida, que era aconsejada hasta hace poco, hoy es rechazada por la mayoría de los autores por inútil y peligrosa, ya que aumenta la superficie de difusión del veneno y los riesgos de infección y de necrosis. La succión sobre la herida se considera hoy también ineficaz ya que extrae poca cantidad del veneno y es peligrosa si se realiza con la boca puesto que podría absorberse por lesiones existentes en la cavidad bucal.

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          - La aplicación de frío sobre la zona es aconsejable, ya que disminuye la difusión del veneno e inactiva la actividad de las enzimas responsables de la respuesta local inflamatoria. Sin embargo, está contraindicada en la actualidad la aplicación subcutánea de vasoconstrictores, dado que aumenta la posibilidad de necrosis local y las complicaciones sobre la parte afectada.

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          - Se trasladará inmediatamente al intoxicado a un centro sanitario en condiciones de absoluto reposo, pues el ejercicio muscular del miembro afectado aumenta el riesgo sanguíneo de dicha zona y puede producir una rápida distribución del veneno por todo el organismo.

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    Si no ha sido posible identificar al animal, hay dos criterios clínicos útiles para saber si la mordedura era venenosa o no:

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          - Las mordeduras de las culebras pueden no dejar señal o dejar las marcas de pequeños dientes dispuestos más o menos en semicircunferencia, pero las mordeduras de las víboras suelen dejar las marcas de los dos colmillos. Según la distancia entre éstos es posible calcular el tamaño del animal y con ello suponer aproximadamente la magnitud del empozoñamiento. Una distancia inferior a 8 mm indica que se trata de una serpiente de tamaño pequeño, entre 8 y 12 mm indica tamaño medio y superior a 12 mm indica tamaño grande.

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         - Si transcurridos 20 minutos desde el momento de la mordedura el paciente no presenta dolor intenso y edema en el punto de la mordedura, debe suponerse que la serpiente no inyectó veneno. Este criterio es válido para todas las víboras de Europa, pero no para las serpientes de otros continentes.

 

  Tratamiento médico

    En el centro sanitario se aplicarán, con carácter general, las siguientes medidas:

     - Aplicación de antisépticos con antibióticos de amplio espectro.

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     - Instauración de un tratamiento con antibiótico de amplio espectro.

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    - Vacunación y profilaxis antitetánica (si el paciente no está inmunizado previamente).

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     - Analgésicos o sedantes por vía general.

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     - Los antihistamínicos y corticoides han sido utilizados profusamente en casos de picaduras por ofidios, a pesar de que no existen pruebas claras y evidentes de que sus efectos sean beneficiosos. En caso de que no se disponga de otras medidas terapéuticas, es recomendable su utilización. Por el contrario, los corticoides están plenamente indicados ante los accidentes alérgicos producidos frente al suero antiofídico.

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      - El desbridamiento de la herida está justificado en presencia de edema compresivo del miembro afectado. Sin embargo, no es frecuente que se presente este tipo de edema en las mordeduras producidas por las víboras existentes en nuestra zona.

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   -El uso de heparina esta justificado ante la aparición de graves alteraciones de la coagulación sanguínea.

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     - El suero antiofídico es el antídoto específico y constituye la terapéutica más eficaz ante las picaduras por víboras. Antes de proceder a su aplicación se realizarán pruebas anafilácticas, y se tendrá el pleno convencimiento clínico de que la mordedura ha producido inoculación de veneno (evidencia de inflamación local al cabo de una hora, edema local al cabo de 30 minutos después de la mordedura). El suero únicamente deberá utilizarse en medio hospitalario y bajo estrecho control médico.

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     - El tratamiento del resto de las manifestaciones será sintomático.

 

  Tratamiento hospitalario

    Dependiendo del grado de envenenamiento alcanzado por el paciente, relacionamos los distintos grados de envenenamiento que pueden presentarse, así como el tratamiento aplicado a cada uno de ellos.

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Grado 0

     No existe envenenamiento.
   Ausencia de reacción local o sistémica. Tan solo existe la marca de los colmillos.
    Tratamiento: observación del paciente un mínimo de 6 horas en urgencias, no necesario el ingreso. Limpieza de la herida, antibioticoterapia, profilaxis antitetánica, analgesia (inicio o continuación de las medidas iniciadas desde el medio extrahospitalario). Nunca se empleará el suero antiofídico.

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Grado 1

     Envenenamiento ligero.
     Encontramos un edema local moderado sin sintomatología sistémica.
   Tratamiento: observación del paciente en urgencias de 6 a 12h, para control de la evolución (edemas, alteraciones neurológicas). Analíticas para control hemático. Limpieza de la herida, antibióticos, profilaxis antitetánica, analgesia (inicio o continuación). Tampoco en este caso está indicado el empleo de suero antiofídico.

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Grado 2

     Envenenamiento moderado.
   Existe edema local marcado, se puede producir equimosis, linfangitis, adenopatías, dolor intenso y además manifestaciones sistémicas leves (náuseas y vómitos, mareos, diarreas, etc.).
   Tratamiento: ingreso del paciente para mejor control del cuadro de envenenamiento. Tratamiento antibiótico, analgésico, profilaxis antitetánica; podría necesitar cirugía (desbridamiento de zonas de necrosis perilesionales) y podría ser necesario el uso de suero antiofídico (Viper Fav®) y el ingreso en UCI.

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Grado 3

     Envenenamiento severo.
    Edema regional que puede llegar a desbordar la extremidad, dolor muy intenso y sintomatología sistémica grave (rabdomiólisis, CID, insuficiencia renal aguda, insuficiencia respiratoria, shock, hemólisis, trastornos neurológicos).
   Tratamiento: ingreso inmediato en UCI. Control estricto. Tratamiento igual al de grado 2, pero el suero antiofídico es obligatorio en este caso. El vial de 4 ml se diluye en 100 ml de suero fisiológico, iniciándose la perfusión a una velocidad de 15 gotas por minuto y bajo estricto control médico. Tiempo de administración una hora. Puede ser necesaria la administración de más viales. El uso del suero antiofídico hace aconsejable el inicio de una corticoterapia para prevenir la enfermedad del suero.

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Prevención

 

     a) Las excursiones por lugares rocosos en donde se tenga evidencia de la existencia de este tipo de animales se realizará protegiendo las partes inferiores de las piernas mediante zapatos o botas de material grueso, así como polainas de lona gruesa para la zona tibial, dado que la mayoría de las mordeduras se producen en las extremidades inferiores.

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     b) Deben evitarse las marchas nocturnas por zonas de hierba alta, maleza o zonas rocosas.

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     c) Evitar el acceso a cuevas o lugares rocosos sin previa inspección.

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    d) No matar serpientes de cualquier tipo de manera innecesaria, pues gran número de picaduras se producen en tales circunstancias.

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    e) No introducir la mano bajo piedras o huecos de las rocas sin haberse cerciorado de que no hay animales dentro.

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   f) Se tendrá a disposición un botiquín de emergencias con el material adecuado por si se produce este tipo de accidentes tóxicos, cuando se vayan a realizar excursiones o se visite una zona en donde abunde este tipo de animales.